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20世纪90年代,现代立体定向手术的安全性和良好疗效在国内外临床神经病学领域引起强烈反响。过去的几年来,手术不可代替的疗效已为国内外大多数神经科医生所认识,手术持续稳定的治疗效果使越来越多的神经内科医生感到信服。神经内外科也达成了共识:手术和药物不是相互排斥的,而是相辅相成的。


帕金森病手术治疗在20世纪90年代初“复兴”,主要原因在于:


(一)左旋多巴治疗的局限性和副作用暴露出来,如长期使用导致的异动症和“开-关”现象。

·1919年,神经病理学家Tretiakoff发现,帕金森病患者大脑黑质区的神经元存在衰亡现象。

·1960年,维也纳大学的Hormykiewicz和Ehringer发现,相比于正常人,帕金森病患者大脑纹状体区域的多巴胺水平较低。

·1961 年,Hornykiewiez和Birkmayer为了治疗帕金森病,给患者服用多巴胺前体物质—左旋多巴。几小时后,患者可以正常运动,且效果持续一天。

·随后20年,时有新药出现,但长期药物治疗的临床观察后,人们终于认识到药物治疗帕金森病的局限性。随着病情的进展,抗帕金森病药物的疗效下降,副作用逐渐增加和严重。这些问题促使临床医师反思治疗策略,手术治疗再次受到关注。


(二)神经影像与电生理技术的发展较大地提高了靶点的定位精度,手术更加安全可靠。


脑立体定向技术是利用立体几何学坐标原理,在患者头部建立一个三维坐标系,确定需要进行手术干预的脑组织(靶点)。然而,立体定向仪是一个可视的坐标系,脑本身是不可见坐标系,手术又需要在可见的坐标系下操作,所以,靶点在立体定向仪上的坐标必须依靠第三者的辅助来完成坐标系的转换,即神经影像技术。


解剖定位经历了五个发展时期:

·骨性结构参照系时期:早期患者的脑组织不可视,通过X线成像技术,显示颅骨的体表标志,对照脑图谱的靶点与参照点位置,转化成立体定向仪上的靶点坐标T(x,y,z)。

·脑室造影参照系时期:包括气脑造影成像技术和造影剂脑室成像技术。

·计算机断层扫描技术(CT)时期:由于CT颅脑扫描成像可以直视脑内结构。20世纪80年代前后应用于临床后,很快取代脑室造影成为立体定向的标准解剖定位技术。

·核磁共振成像(MRI)技术时期:MRI对脑组织的分辨率高,在20世纪90年代为大部分医生认可而逐渐成为主流的立体定向技术。

·数字定位时期:在DTI(世上唯一可活体脑白质纤维束无创成像的方法)引导下,融合CT(图像不易变形但分辨率较低)和MRI(图像清晰但易变形)优势,同时还结合立体定向原理、手术计划系统重建三维图像共同参与定位,真正实现了靶点的可视化。


在帕金森病手术中,靶点的准确定位是手术成功的关键,影像技术是靶点定位最重要的手段,而电生理技术的引用,特别是微电极记录技术使手术达到“精确制导”的效果。


·早在20世纪60年代,微电极记录技术就开始应用于中枢神经系统的生理功能定位。Jasper和Betrand通过采用高阻抗的微电极记录单细胞电活动,成功地达到丘脑定位的目的,这个创新极大地提高手术靶点定位的精确度。


(三)靶点有了新的改进。

临床上,帕金森病外科手术治疗常用的靶点有苍白球内侧核(GPI)、丘脑腹外侧核的腹中间核(VIM)及底丘脑核(STN)。


·1951年Hassler最先报道了丘脑腹外侧核切开术治疗帕金森病,进一步研究后,他针对患者的不同症状更精确地提出丘脑VL核的2个亚群作为手术靶点,其中腹嘴前核(Voa)适宜治疗肌僵直,腹嘴后核(Vop)适宜治疗震颤。20 世纪60年代初,Albe-Fessard等将微电极导向技术应用于丘脑切开术,证实位于Vop核尾侧的腹中间核(Vim)含有与震颤同步放电的“震颤细胞”。从此丘脑Vim核逐渐成为治疗震颤最理想的靶点,多数丘脑核团毁损的靶点定位在Vim核,而且理论上讲,越靠近Vim-Ve核边界的毁损灶治疗震颤的效果越好。


·20世纪50年代,瑞典的Leksell认为苍白球是更好的治疗靶点,并成功为大量帕金森病患者实施了苍白球腹后部切开术。该手术的优势在于不仅全面改善帕金森病本身的症状,而且消除药物治疗的不良影响,保持患者较高的生活质量。几乎所有文献报道都肯定了该手术的积极疗效。


·相对于内苍白球和丘脑腹外侧核,丘脑底核(STN)略晚才成为神经外科手术治疗帕金森病的靶点。基础和临床研究表明,在帕金森病的病理状态下,基底核-丘脑-皮质环路中的主要异常兴奋点在STN。阻断来自STN的兴奋性传入,可以减弱GPi的高兴奋性,从而产生与苍白球切开术类似的效果。


(四)帕金森病量表(UPDRS)的广泛采用,为手术的有效性提供了循证医学的证据。


术前评估在帕金森病手术治疗中尤其重要,不但可以排查禁忌证,找出可能存在的引发功能障碍的其他病因,预判手术效果和个体风险,还可以使家属对手术效果有合理的期望值。



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